Лечение на шизофрения
- Целта на лечението на шизофрения е да се намали честотата и тежестта на психотичните епизоди, както и да се подобри социалното и личностно функциониране на пациентите, и в крайна сметка да се постигне приобщаване към обществото.
- В ръководствата за лечение се препоръчва ранна интервенция, тъй като по-кратката продължителност на нелекуваната психоза е свързана с по-добра прогноза.
- Фармакотерапията при шизофрения обикновено включва монотерапия с антипсихотици; антипсихотиците от второ поколение често са първа линия на лечение, въпреки че липсата на придържане към терапията е често срещана и води до появата на рецидиви.
- Нефармакологичното лечение включва интервенции като психотерапия, трудова терапия, физическа активност и други.
В този раздел:
Каква е целта?
Целите на лечението на шизофрения са различни в зависимост от фазата на заболяването. Ранната интервенция е от основно значение за по-благоприятна прогноза при пациентите, тъй като продължителността на нелекуваната психоза е свързана с по-слаб отговор към лечението, незадоволителен контрол на симптомите и по-лоша прогноза1.
В острата фаза на заболяването лечението е насочено основно към овладяване на позитивните симптоми и цялостен контрол на поведението (например намаляване на ажитацията, агресията, подобряване на негативните и афективните симптоми) и по възможност възстановяване на функционирането на пациента2.
По време на фазата на стабилизиране е необходимо лечението да продължава най-малко 6 месеца, за да се сведе до минимум вероятността от появата на рецидиви и нуждата от хоспитализация. Когато състоянието на пациента е стабилно, антипсихотичните лекарства значително понижават риска от рецидив и тяхната продължителна употреба е силно препоръчителна, с цел да се осигури устойчив контрол на симптомите, както и подобрено ниво на функциониране и качество на живот2. По време на лечението е от съществено значение да се направи оценка на страничните ефекти и при необходимост да се коригира терапията.
Дългосрочните цели на лечението при пациенти с шизофрения са свързани с подобряване на негативните симптоми, позитивните симптоми и възстановяване на на функционирането на пациента3–5.
Крайните цели при пациентите с шизофрения са ремисия и възстановяване, въпреки че тези понятия може да означават различни неща в различните стадии на заболяването. При 70%-80% от пациентите6 възниква ремисия на психотичните симптоми в рамките на първата година от лечението, която се запазва стабилна при продължаващо лечение7. Има обаче висок процент на рецидиви (80%), който в голяма степен се дължи на прекъсване на терапията8,9. При около 15% от пациентите се постига възстановяване, което се дефинира като трайна ремисия на симптомите с подобрение на личностното и социално функциониране10.
Цели на лечението на шизофрения11
Антипсихотици от първо и второ поколение
….Всичко се свежда до механизма на действие
Антипсихотичните лекарства са в основата на лечението на шизофрения от момента на откриването на chlorpromazine преди 60 години.
Всички антипсихотици действат чрез блокиране на рецепторите в допаминовия път12. По-старите лекарства, които са класифицирани като антипсихотици от първо поколение (или типични), действат главно чрез блокиране на допаминовите D2 рецептори. При проучванията е установено, че антипсихотичните ефекти са свързани с 65%–70% заемане на D2 рецепторите в стриатума, а свързване на D2 над 80% значимо повишава риска от екстрапирамидни странични ефекти. По-късно разработените лекарства, класифицирани като антипсихотици от второ поколение (или атипични), имат различна фармакология, но повечето са с по-нисък афинитет към допаминовите D2 рецептори и по-висок афинитет към други рецептори (по-конкретно серотониновите [5-HT] 2A рецептори) в сравнение с лекарства от първо поколение13,14. Други места на действие на лекарствата от второ поколение са допаминови рецептори, различни от D2 (D1, D3, D4), серотонинови рецептори (5-HT1A, 5-HT2C, 5-HT6,5-HT7) и мускаринови, холинергични и хистаминови рецептори.
Действат ли?
Антипситотичните лекарства са по-ефикасни в сравнение с плацебо по отношение на лечението на общата психопатология при шизофрения15. Въпреки че лекарствата от първо поколение имат различно действие, тяхната ефективност по отношение на позитивните симптоми и превенция от рецидивите е сходна13. Въпреки това, при тях се наблюдават тежки странични ефекти, поради което те не са вече първи избор. Антипсихотичните лекарства от второ поколение са предпочитаните лекарствени средства2. Те са толкова ефективни, колкото лекарствените средства от първо поколение14,16. Няма обаче доказателства, че превъзхождат типичните антипсихотици по отношение на общата ефикасност. При други метаанализи18–20 и проучвания за ефективност21,22 няма ясни доказателства, че атипичните антипсихотици са по ефективни в сравнение с типичните лекарства за лечение на общата психопатология при шизофрения.
Все по-често за лечение на шизофрения се използват атипични антипсихотични средства, които са с по-разнообразни механизми на действие.
Безопасни ли са?
При съществуващите лечения има множество проблеми, свързани с безопасността и поносимостта23. Най-често съобщаваните или наблюдавани странични ефекти на антипсихотичните лекарства, установени при метаанализ, са сексуална дисфункция, метаболитни проблеми и наддаване на телесното тегло, като по-голямата продължителност на лечението е свързана с по-тежки дългосрочни странични ефекти като диабет и метаболитен синдром24.
Всички антипсихотици от първо поколение в терапевтични дози може да причинят екстрапирамидни симптоми като паркинсонизъм, дистония, акатизия и тардивна дискинезия и да повишат серумната концентрация на пролактин 13. При атипичните антипсихотици честотата на екстрапирамидни симптоми и тардивна дискинезия е по-ниска в сравнение с типичните. При някои лекарствени средства от второ поколение има по-висока вероятност от наддаване на телесното тегло, захарен диабет, удължен QTc интервал и възможни вторични сърдечно-съдови усложнения13,24.
Какво друго действа?
В допълнения към терапията с антипсихотици, психосоциалното лечение може да подобри цялостното функциониране, включително самообгрижването и социалните взаимоотношения.13
Мултимодална стратегия за лечение на шизофрения11
Препоръчителните нефармакологични практики включват програми за подпомагане на заетостта, когнитивно- поведенческа терапия, семейни услуги, обучение за придобиване на умения, психосоциални интервенции при злоупотреба с алкохол и наркотични вещества и контрол на телесното тегло26. Други представляващи интерес области на интервенция, включват когнитивно-адаптивна терапия, насочени към по-възрастни пациенти, групи за взаимопомощ, лечение на соматичните заболявания, обучение за социално познание25,26. Някои от тези интервенции са специално съобразени с възрастта на пациентите или стадия на заболяването и могат да се окажат особено полезни за пациентите в хода на заболяването.
Предизвикателствата
Въпреки че антипсихотиците са основата на лечението при пациенти с шизофрения, не всички лекарствени средства ефективно лекуват всички пациенти с шизофрения или всички симптоми на шизофрения. Например приблизително 20% до 30% от пациентите не се повлияват от антипсихотична терапия. Освен това, 40% от пациентите имат изразени негативни симптоми, а 80% от пациентите имат клинично значими когнитивни нарушения. Това показва, че шизофренията е свързана със значима неудовлетворена медицинска потребност, функционални нарушения и е социален, здравословен и икономически проблем за обществото, въпреки лечението с антипсихотици13,27,28. Липсата на придържане към терапията е едно от основните предизвикателства за справяне с лечението на заболяването. Среща се често и води до незадоволителен контрол на симптомите, рецидиви, хоспитализация и съответно до по-високи разходи29. При пациентите, които прекратяват приема на антипсихотици, може да има от 2 до 5 пъти по-висока вероятност за рецидив в сравнение с останалите пациенти8,30,31. Причините за непридържане към медикаментозното лечение са разнообразни (странични ефекти, ангажираност на обгрижващите лица32, липса на разбиране за заболяването)33, водят до намаляване на възможността за ремисия и подобрено функциониране при пациентите с шизофрения.
Придържане към терапията34
Комплайънс при пациентите с шизофрения Llorca, P. M. Partial compliance in schizophrenia and the impact on patient outcomes. Psychiatry Res. 161, 235–247 (2008)34
Източници
- Murru, A. & Carpiniello, B. Duration of untreated illness as a key to early intervention in schizophrenia: A review. Neurosci. Lett. 669, 59–67 (2018).
- Work Group on Schizophrenia. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, Second Edition. Am. J. Psychiatry (2010).
- Kane, J. Commentary: Consensus statement on negative symptoms. Schizophr. Bull. 32, 214–219 (2006).
- Kirkpatrick, B., Fenton, W. S., Carpenter, W. T. & Marder, S. R. The NIMH-MATRICS consensus statement on negative symptoms. Schizophr. Bull. 32, 214–219 (2006).
- Bobes, J., Arango, C., Garcia-Garcia, M. & Rejas, J. Prevalence of negative symptoms in outpatients with schizophrenia spectrum disorders treated with antipsychotics in routine clinical practice: Findings from the CLAMORS study. J. Clin. Psychiatry 71, 280–286 (2010).
- Lieberman, J. et al. Time Course and Biologic Correlates of Treatment Response in First-Episode Schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry 50, 369–376 (1993).
- Girgis, R. R. et al. Clozapine v. chlorpromazine in treatment-naive, first-episode schizophrenia: 9-Year outcomes of a randomised clinical trial. Br. J. Psychiatry 199, 281–288 (2011).
- Robinson, D. et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Arch. Gen. Psychiatry 56, 241–247 (1999).
- Zipursky, R. B. Why are the outcomes in patients with schizophrenia so poor? J. Clin. Psychiatry 75, 20–24 (2014).
- Jääskeläinen, E. et al. A systematic review and meta-analysis of recovery in schizophrenia. Schizophr. Bull. 39, 1296–1306 (2013).
- Haller, C. S., Padmanabhan, J. L., Lizano, P., Torous, J. & Keshavan, M. Recent advances in understanding schizophrenia. F1000Prime Rep. 6, 1–11 (2014).
- Kahn, R. S. et al. Schizophrenia. Nat. Rev. Dis. Prim. 1, 1–23 (2015).
- Miyamoto, S., Duncan, G. E., Marx, C. E. & Lieberman, J. A. Treatments for schizophrenia: A critical review of pharmacology and mechanisms of action of antipsychotic drugs. Mol. Psychiatry 10, 79–104 (2005).
- Meltzer, H. Y. New Trends in the Treatment of Schizophrenia. CNS Neurol. Disord. – Drug Targets 16, 900–906 (2017).
- Leucht, S. et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: A systematic review and meta-analysis. Lancet 379, 2063–2071 (2012).
- Agid, O., Kapur, S. & Remington, G. Emerging drugs for schizophrenia. Opin Emerg Drugs 13, 479–495 (2008).
- Leucht, S. et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 373, 31–41 (2009).
- Geddes, J., Freemantle, N., Harrison, P. & Bebbington, P. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: Systematic overview and meta-regression analysis. Br. Med. J. 321, 1371–1376 (2000).
- Zhang, J. P. et al. Efficacy and safety of individual second-generation vs. first-generation antipsychotics in first-episode psychosis: A systematic review and meta-analysis. Int. J. Neuropsychopharmacol. 16, 1205–1218 (2013).
- Davis, J. M., Chen, N. & Glick, I. D. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch. Gen. Psychiatry 60, 553–564 (2003).
- Lieberman, J. A. et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N. Engl. J. Med. 353, 1209–1223 (2005).
- Jones, P. B. et al. Randomized controlled trial of the effect on quality of life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch. Gen. Psychiatry 3, 1079–1087 (2006).
- Mohr, W. K. Psychiatric-Mental Health Nursing: Evidenced Based Concepts, Skills, and Practices. (Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2009).
- Young, S. L., Taylor, M. & Lawrie, S. M. ‘first do no harm.’ A systematic review of the prevalence and management of antipsychotic adverse effects. J. Psychopharmacol. 29, 353–362 (2015).
- Mueser, K. T., Deavers, F., Penn, D. L. & Casssisi, J. E. Psychosocial treatments for schizophrenia. Annu. Rev. Clin. Psychol. 9, 465–497 (2013).
- Dixon, L. B. et al. The 2009 schizophrenia PORT psychosocial treatment recommendations and summary statements. Schizophr. Bull. 36, 48–70 (2010).
- Ackenheil, M. & Weber, K. Differing response to antipsychotic therapy in schizophrenia: Pharmacogenomic aspects. Dialogues Clin. Neurosci. 6, 71–77 (2004).
- Carbon, M. & Correll, C. U. Thinking and acting beyond the positive: The role of the cognitive and negative symptoms in schizophrenia. CNS Spectr. 19, 38–52 (2014).
- Lindenmayer, J. P. et al. Medication nonadherence and treatment outcome in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder with suboptimal prior response. J. Clin. Psychiatry 70, 990–996 (2009).
- Davis, J. M. et al. Dose response of prophylactic antipsychotics. J. Clin. Psychiatry 54, 24–30 (1993).
- Fenton, W. S., Blyler, C. R. & Heinssen, R. K. Determinants of medication compliance in schizophrenia: Empirical and clinical findings. Schizophr. Bull. 23, 637–651 (1997).
- Pompili, M. et al. Unmet Needs in Schizophrenia. CNS Neurol. Disord. – Drug Targets 16, 870–884 (2017).
- Dam, J. Insight in schizophrenia: A review. Nord J Psychiatry 60, 114–120 (2006).
- Llorca, P. M. Partial compliance in schizophrenia and the impact on patient outcomes. Psychiatry Res. 161, 235–247 (2008).
F1000 Prime Reports
Recent advances in understanding schizophrenia.
Успехът на лечението е свързан с придържане към терапията. То се наблюдава обаче само при 1/3 от пациентите.
DownloadЛЕЧЕНИЕ НА НЕГАТИВНИТЕ СИМПТОМИЛЕЧЕНИЕ НА НЕГАТИВНИТЕ СИМПТОМИ
(COD: 300020/R03. Представено в AIFA 16/04/2020) Разбирането на връзката между симптом от специфичен домейн при шизофрения и клиничните резултати е важно, тъй кРазбирането на връзката между симптом от специфичен домейн при шизофрения и клиничните резултати е важно, тъй като интервенциите с фокус единствено върху психот
повече…ДЪЛГОСРОЧНИ ПОЛЗИ ОТ REAGILAДЪЛГОСРОЧНИ ПОЛЗИ ОТ НАШИЯ ПРОДУКТ
(COD: 300020/R08. Представено в AIFA 16/04/2020) Атипичните антипсихотици трябва да бъдат ефективни през целия период на заболяването при пациенти с шизофрения.Атипичните антипсихотици трябва да бъдат ефективни през целия период на заболяването при пациенти с шизофрения. Когато пациентите получат остра екзацербация на
повече…