Диагноза на шизофренията
- Тъй като няма определени дефинитивни кръвни или образни изследвания на мозъка, лекарите трябва да разчитат главно на клиничните симптоми за поставяне на диагнозата, като обръщат особено внимание на симптомите.
- Съществуват ръководства за диагностициране на шизофренията – Международната класификация на болестите (МКБ) и Диагностичен статистически наръчник за психични заболявания (DSM).
- Съществуват също валидирани и утвърдени скáли за оценка на позитивните и негативните симптоми и за определяне на тежестта на заболяването; създадени са също по-нови скáли специално за оценка на негативните симптоми.
В този раздел:
Как да поставите диагнозата?
Тъй като шизофренията не може да се диагностицира чрез кръвни или образни изследвания на мозъка, за да се осигури точна диагноза, трябва да се обърне голямо внимание на комбинацията от симптоми, които най-добре дефинират шизофренията. Дефиницията за шизофрения е променена в резултат на концепцията на Kraepelin (аволиция, хроничност и неблагоприятен изход), Bleuler (основни симптоми [изравнен афект, аволиция, аутизъм, амбивалентност, внимание] и допълнителни симптоми [халюционации, налудности]) и Schneider (деформиране на реалността/позитивни симптоми), като относителната важност на различните перспективи се променя с времето1. Разработването на Диагностичен статистически наръчник за психични заболявания (DSM) и Международната класификация на болестите (МКБ) на Световната здравна организация допринесе за дефинирането на основните характеристики на шизофренията, въпреки че диагностичните критерии продължават да се променят. Има малки разлики между диагностичните критерии за шизофрения на МКБ и DSM, но заедно те се използват рутинно за откриване на симптоми, диагностициране на заболяването и кодирането му.
Диагностични критерии за шизофрения2,3
Както може да се очаква при всяка класификация, важността на някои аспекти на шизофренията се губи при подхода с измерения, прилаган при DSM и МКБ. Например позитивните симптоми са доминиращата диагностична характеристика на шизофрения в двете класификации, но сами по себе си негативните симптоми не са достатъчни да бъдат изпълнени диагностичните критерии на шизофрения, независимо от тяхното влияние по отношение на функционирането и ранното им възникване в хода на заболяването (в много случаи преди да бъде поставена диагнозата в резултат на остър психотичен епизод)4–6. Допълнителен проблем е, че неврокогнитивното увреждане, друг основен компонент на шизофренията, не е споменато като диагностичен критерий в никоя от класификациите.7
Оценка на симптомите на шизофрения: Клинични скáли
Клиничните скáли се използват за оценка на симптомите и за определяне на тежестта на заболяването. Те могат да се разглеждат като средство за количествена клинична оценка на текущата психопатология и на промяната на симптомите с времето. Въпреки че най-често се използват в клинични проучвания за оценка на ефикасността, скáлите се прилагат и в клиничната практика. За удобство в клиничната практика и по-добра оценка, са разработени по-нови скáли, но няма консенсус по отношение на това коя скáла за оценка е най-добра.
Скáли за оценка8-14
Скáлата за позитивни и негативни симптоми (PANSS)15 е най-често използваната скáла за клинична оценка, която е разработена поради необходимостта от понижение на хетерогенността на известните факти за шизофренията. PANSS има 30 елемента и 3 подскáли; скорът е в диапазона от 1 (липса на симптоми) до 7 (много тежки симптоми), като по-високият скор показва по-голяма тежест на симптомите. Елементите на подскáлата за позитивни симптоми са налудности, концептуална дезорганизация, халюцинаторно поведение, възбуда, идеи за величие, подозрителност и враждебност. Елементите на подскáлата за негативни симптоми (NS) са изравнен афект, емоционално отчуждение, трудности в общуването, пасивност или апатично себезатваряне, затруднения в абстрактното мислене, липса на спонтанност и поток на речта и стереотипно мислене. Тъй като стереотипното мислене и затрудненията в абстрактното мислене вече не се приемат за негативни симптоми, включването на тези елементи може да бъде замъгляващ фактор при анализа на негативните симптоми при употреба на PANSS NS16. Общите психопатологични елементи, които не са еднозначно свързани с позитивни или негативни симптоми, включват тревожност, чувство за вина, напрежение, маниерничене и заставане в неестествени пози, депресия, забавеност на движенията, липса на сътрудничество, мисли с необичайно съдържание, дезориентация, отслабено внимание, липса на преценка и разбиране, нарушение на волята, липса на контрол на импулсите, активна социална изолация.
Предвид важността на негативните симптоми като цели за създаване на лекарства са разработени по-нови скáли за по-точна оценка на този домейн. – Кратка скáла за негативни симптоми (BNSS)12 и Интервю за клинична оценка за негативни симптоми (CAINS)13.
Кратка скала на негативни симптоми12 | Интервю за клинична оценка за негативни симптоми13 |
Анхедония/ аволиция/ социална изолация: • Анхедония/ интензивност на удоволствието • Анхедония/ честота на удоволствието • Анхедония/ интензивност на очакваното удоволствие • Дистрес • Социална изолация/ поведение • Социална изолация/ вътрешно преживяване • Аволиция/ поведение • Аволиция/ вътрешно преживяване | Мотивация и удоволствие: • Мотивация за взаимоотношения с близки роднини/ съпруг(-а)/ партньор • Мотивация за близки приятелски и романтични отношение • Честота на приятни социални взаимоотношения – последната седмица • Честота на очаквани приятни социални взаимоотношения – следващата седмица • Мотивация за дейности, свързани с работата и училището • Честота на очаквани приятни дейности, свързани с работата и училището • Мотивация за развлекателни дейности • Честота на приятни развлекателни дейности – последната седмица • Честота на приятни развлекателни дейности – следващата седмица |
Емоционално изразяване: • Изравнен афект/ мимики • Изравнен афект/ гласово изразаване • Изравнен афект/ изразяване чрез жестове • Алогия/ количество на речта • Алогия/ спонтанност на речта | Емоционално изразяване • Изравнен афект/ мимики • Изравнен афект/ гласово изразяване • Изравнен афект/ изразяване чрез жестове • Алогия/ количество на речта |
Диференциална диагноза: Какво е заболяването, ако не е шизофрения?
Тъй като признаците и симптомите на шизофрения не са специфични единствено за шизофрения, лекарите трябва първо да изключат други психични или соматични заболявания, които може да се проявят с психотични симптоми, негативни симптоми или когнитивна дисфункция, преди да се постави диагнозата шизофрения. Това се постига чрез физикален преглед, анамнеза, изследвания и скрининг, психиатричен преглед, приложение на критериите на МКБ и информация, получена в сътрудничество, с разрешение от семейството и приятелите.
Диагностичните критерии за шизофрения и други психотични заболявания обхващат 5 домейна от психопатологията (халюцинации, налудности, дезорганизирана реч, абнормно психомоторно поведение и негативни симптоми). Тежестта и продължителността на симптомите във всеки от тези домейни може да са различни при отделните пациенти с една и съща диагноза и може да са от полза при диференциалните диагнози17.
Заболявания, които трябва да се изключат: Диференциални диагнози на шизофрения3,18
Диференциална диагноза | Защо не е шизофрения съгласно МКБ-11 |
Шизоафективно разстройство (6A21) | Изразен компонент на настроението; изпълнени са диагностичните критерии за шизофрения и маниен, смесен или умерено тежък или тежък депресивен епизод в рамките на един и същи епизод от заболяването |
Шизотипно разстройство (6A22) | Дългогодишен (≥ 2 години) модел на странни убеждения и/или нарушения на възприятието, които не достигат до степен на налудности/халюцинации |
Остро и преходно психотично разстройство (6A23) | Психотични симптоми с остро начало, които възникват без продром и достигат максималната си тежест в рамките на 2 седмици; не продължават повече от 3 месеца, като най-често продължителността им е от няколко дни до 1 месец |
Налудно разстройство (6A24) | Само налудности без други симптоми на шизофрения (например персистираши слухови халюционации, дезорганизирано мислене, негативни симптоми); продължителност най-малко 3 месеца |
Шизофреноформно разстройство (МКБ-10, F23.2)* | Общата продължителност на разстройството е по-малко от 1 месец |
Шизоидно личностно разстройство (МКБ-10, F60.1)* | Дългогодишен модел на слаб интерес към социални взаимоотношения или интимност; припокрива се с негативни симптоми; заболяването не се проявява с психоза |
Злоупотреба с вещества или психоза, причинена от употреба на вещества (6C) | Симптомите са проява на интоксикация или на остро отнемане и са в близка времева връзка с консумацията или отнемането |
Биполярна мания с психотични симптоми (6A60) | Изразен компонент на настроението; психозата възниква само при наличие на епизод на мания или депресия и не достига до нивото, характерно за шизофрения |
Биполярна депресия (6A60) или голямо депресивно разстройство (с психотични или кататонни характеристики) (6A70) | Изразен компонент на настроението; психозата възниква само при наличие на епизод на мания или депресия и не достига до нивото, характерно за шизофрения |
Посттравматично стресово разстройство, телесно дисморфично разстройство, обсесивно-компулсивно разстройство | Рядко е придружено с психотични симптоми |
Неврологични заболявания: тумори на ЦНС, епилепсия на темпоралния лоб, травма на лимбичния или фронталния дял, мозъчно-съдови събития, болест на Хънтингтън, метахроматична левкодистрофия, хидроцефалия, болест на Вернике-Корсаков, болест на Уилсън, болест на Кройцфелд-Якоб | Симптомите се дължат на друго заболяване |
Инфекции: СПИН, сифилис, херпесен енцефалит | Симптомите се дължат на друго заболяване |
Ендокринни заболявания | Симптомите се дължат на друго заболяване |
Метаболитни заболявания (остра интермитентна порфирия, дефицит на витамин B12, отравяне с въглероден оксид, хомоцистинурия, отравяне с тежки метали) | Симптомите се дължат на друго заболяване |
Болест на Фабри, болест на Фар, болест на Халерворден-Шпатс, системен лупус еритематозус, анти-NMDA-рецепторен енцефалит | Симптомите се дължат на друго заболяване |
*Вече не е уточнено в МКБ-11
Източници
- Tandon, R. et al. Definition and description of schizophrenia in the DSM-5. Schizophr. Res. 150, 3–10 (2013).
- American Psychiatric Association. DSM-5 Diagnostic Classification. in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2013). doi:10.1176/appi.books.9780890425596.x00diagnosticclassification
- WHO. International statistical classification of diseases and related health problems – 10th revision. World Heal. Organ. (2011).
- Tarbox, S. I. & Pogue-Geile, M. F. Development of Social Functioning in Preschizophrenia Children and Adolescents: A Systematic Review. Psychol. Bull. 134, 561–583 (2008).
- Matheson, S. L. et al. Systematic meta-analysis of childhood social withdrawal in schizophrenia, and comparison with data from at-risk children aged 9-14 years. J. Psychiatr. Res. 47, 1061–1068 (2013).
- Schmidt, A. et al. Improving Prognostic Accuracy in Subjects at Clinical High Risk for Psychosis: Systematic Review of Predictive Models and Meta-analytical Sequential Testing Simulation. Schizophr. Bull. 43, 375–388 (2017).
- Keefe, R. S. E. Should cognitive impairment be included in the diagnostic criteria for schizophrenia? World Psychiatry 7, 22–28 (2008).
- Overall, J. E. & Gorham, D. R. The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychol. Rep. 10, 799–812 (1962).
- Andreasen, N. C. Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS). Br. J. Psychiatry. Suppl. (1984).
- Kay, S. R., Fiszbein, A. & Opler, L. A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr. Bull. 13, 261–276 (1987).
- Axelrod, B. N., Goldman, R. S. & Alphs, L. D. Validation of the 16-item negative symptom assessment. J. Psychiatr. Res. 27, 253–258 (1993).
- Kirkpatrick, B. et al. The brief negative symptom scale: Psychometric properties. Schizophr. Bull. 37, 300–305 (2011).
- Kring, A. M., Gur, R. E., Blanchard, J. J., Horan, W. P. & Reise, S. P. The Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS): Final development and validation. Am. J. Psychiatry 170, 165–172 (2013).
- Llerena, K. et al. The Motivation and Pleasure Scale-Self-Report (MAP-SR): Reliability and validity of a self-report measure of negative symptoms. Compr. Psychiatry 54, 568–574 (2013).
- Kay, S. R., Opler, L. & Fiszbein, A. Positive and Negative Syndrome Scale Manual. (North Tonawanda, N.Y.: Multi-Health systems, 2000).
- Daniel, D. G. Issues in Selection of Instruments to Measure Negative Symptoms. Schizophr. Res. 150, 343–345 (2013).
- Barch, D. M. et al. Logic and justification for dimensional assessment of symptoms and related clinical phenomena in psychosis: Relevance to DSM-5. Schizophr. Res. 150, 15–20 (2013).
- Fatemi, S. H. & Clayton, P. J. The medical basis of psychiatry: Fourth edition. The Medical Basis of Psychiatry: Fourth Edition (2016). doi:10.1007/978-1-4939-2528-5
Annual Review of Clinical Psychology
Psychiatric Diagnosis: Lessons from the DSM-IV past and cautions for the DSM-5 future.
Има малки разлики между диагностичните критерии за шизофрения на МКБ и DSM, но заедно те се използват рутинно за откриване на симптомите на шизофрения, диагностициране на заболяването и кодирането му.
DownloadНЕГАТИВНИ СИМПТОМИ: РАЗЛИЧЕН ПРОИЗХ…НЕГАТИВНИ СИМПТОМИ: РАЗЛИЧЕН ПРОИЗХ…
Най-важното разграничение в лексикона, свързан с негативни симптоми, може да е това между първични и вторични негативни симптоми поради различните им клинични пНай-важното разграничение в лексикона, свързан с негативни симптоми, може да е това между първични и вторични негативни симптоми поради различните им клинични п
повече…REAGILA ПРИ ОСТРА ШИЗОФРЕНИЯНАШИЯТ ПРОДУКТ ПРИ ОСТРА ШИЗОФРЕНИЯ
(COD: 300020/R07. Представено в AIFA 16/04/2020) След като се постави диагнозата шизофрения, лекарите, пациентите и семействата трябва да вземат важни решения вСлед като се постави диагнозата шизофрения, лекарите, пациентите и семействата трябва да вземат важни решения във връзка с лечението. Въпреки че интуитивно може
повече…