Крайната цел при лечението на шизофрения е възстановяването, което включва ремисия на симптомите в допълнение към адекватно самообгрижване, подобрено социално и личностно функциониране, поддържане на ефектите от лечението и превенция на рецидиви¹. За да се постигне успех на лечението, е необходимо да се овладеят острите симптоми и да се постигне отговор с минимални странични ефекти, така че пациентите да се придържат към терапията². Решението за преминаване към друг антипсихотик обикновено включва недобър отговор към терапията или проблеми, свързани с поносимостта. Например остатъчни симптоми, ажитация, персистиращи негативни симптоми и когнитивната дисфункция, липса на психосоциално или функционално подобрение или настъпващ рецидив могат да бъдат основателна причина за преминаване към друго лекарствено средство.

„Лекарите могат да преценят промяна на антипсихотичната терапия – преминаване от друг антипсихотик към cariprazine. Пациентите с персистиращи и преобладаващи негативни симптоми са особено подходящи^4,6.
Въпреки че могат да се използват различни стратегии за кръстосано титриране, при проучването на cariprazine за негативни симптоми е доказано, че постепенното кръстосано титриране е безопасно и ефективно⁴. Приеманото към момента антипсихотично лечение на пациента остава непроменено по време на 4-седмичен въвеждащ период. След това в първата част на двойно-сляпото лечение се извършва едновременно повишаващо титриране на cariprazine и понижаващо на предходния антипсихотик. При това кръстосано титриране приложението на cariprazine започва с 1,5 mg дневно в продължение на 6 дни, последвано от повишаване до 3 mg дневно от 7 до 13 и след това до 4,5 mg дневно на ден 14. Лечението с предходното антипсихотично средство се прекратява на ден 14. Максималната продължителност на процеса на понижаващо титриране може да бъде удължена до 4 седмици, ако се очаква риск от влошаване на психотичното заболяване и възникване на психоза. В тази връзка е препоръчително да се извършва бавно кръстосано титриране и при необходимост е възможно припокриване на двата антипсихотика за период 1-4 седмици.⁴.

При пациенти с остри симптоми или пациенти, приемали високи дози от предходни антипсихотици, е препоръчително по-бързо титриране с повишаване на дозата с 1,5 mg дневно^7-10. Необходимо е да се има предвид рецепторния профил и плазмен полуживот на предходното антипсихотично средство, с което се прави кръстосано титриране, поради очакван риск от ефекти на свръхчувствителност на допаминовите рецептори или синдром на отнемане на антихолинергични средства^3,10.

Източници: Адаптирано по Stahl, S. M. Stahl ’ s Essential Psychopharmacology: Prescriber’s Guide. Cambridge University Press. (2017)¹⁰

При кръстосано титриране е необходимо да се има предвид рецепторният профил на другото антипсихотичното средство. В зависимост от обстоятелствата може да се прилагат различни подходи³, вземайки под внимание и препоръките и насоките, основаващи се на клиничните данни¹⁵. Например, когато се преминава от лечение с asenapine, olanzapine, clozapine, quetiapine към cariprazine, трябва да се има предвид по-бавно намаляване на дозата – 3-4 седмици, за да се избегнат симптомите на отнемане.

За aripiprazole, който също е парциален агонист като cariprazine, експертни групи по психиатрия от Турция (2018)¹¹ и Италия (2015)¹² препоръчват период на припокриване с предходния антипсихотик с продължителност около 2 седмици, последван от намаляване на дозата на предходния антипсихотик (5% – 20% на всеки 15 дни в зависимост от предходния антипсихотик). Тази стратегия за припокриване с пълна доза е в съответствие със стратегията, препоръчана през 2007 г. от мултидисциплинарна експертна група от Великобритания¹³.

Източници: Адаптирано по Veznedaroglu, B., Dilbaz, N., Uzun, O. & Isik, E. TARC: Turkish aripiprazole consensus report- Aripiprazole use and switching from other antipsychotics to aripiprazole- consensus recommendations by a Turkish multidisciplinary panel. Ther. Adv. Psychopharmacol. 8, 271–285 (2018)¹¹

Понякога преминаването към cariprazine може да бъде усложнено от рецепторния профил и времето на полуелиминиране на другия антипсихотик. Тези фактори са от съществено значение, тъй като преминаването от определени лекарствени средства може да доведе до обостряне на психозата или странични ефекти. Трябва да се използват различни стратегии за кръстосано титриране, за да се сведат до минимум нежеланите реакции, породени от прекратяването на предходното лечение, и да се осигури на достатъчно време на пациентите да се адаптират към новото лечение³.
Например, ако пациентът преминава от лекарство със силни антихистаминергични или антихолинергични свойства (например clozapine, olanzapine или quetiapine), съществува вероятност сенсибилизирани рецептори да стимулират хистаминергична или холинергична активност¹⁰. В такива случаи чрез по-бавно титриране може да се намали рискът от „ребаунд” симптоми (например ажитация, безсъние, тревожност, вътрешно безпокойство, ЕПС, акатизия)^3,10. Аналогично, преминаването от силно антидопаминергично лекарство като risperidone, haloperidol или paliperidone към парциален D2 агонист може да доведе до обостряне на психозата или ажитация, поради хиперсенсибилизация на D2 рецепторите¹⁴. В такива случаи трябва също да се обмисли и по-бавно титриране. Освен това прекратяването на приема на средство с централна мускаринова блокада може да причини ажитация, обърканост, психоза, безсъние, тревожност и ЕПС/акатизия, а премахването на блокадата на серотониновите рецептори може да доведе до тревожност, ЕПС/акатизия и е възможно да възникнат психоза и понижение на апетита¹⁴.

Като се имат предвид всички релевантни фактори при преминаване от един антипсихотик към друг, всяка стратегия на припокриване и понижаване на дозата трябва да бъде персонализирана и адаптирана към отделния пациент и използваните антипсихотии³. Трябва да се имат предвид повлияването на пациента и клиничната анамнеза, включително състоянието на заболяването, тежестта на симптомите, рецепторния профил на предходния антипсихотик и продължителността на лечението с него³.
При клинично проучване при стабилизирани пациенти е доказано, че стратегията за постепенно кръстосано титриране е безопасна и ефективна⁴. По препоръки от експертните консенсусни групи обаче при преминаване към частичен агонист като cariprazine може да се прилага и няколкоседмичен период на припокриване с пълна доза преди намаляване на дозата на предходния антипсихотик^11-13.

COD: 300020/R16. Представено в AIFA 16/04/2020