TЕРАПЕВТИЧНИ СТРАТЕГИИ

TЕРАПЕВТИЧНИ СТРАТЕГИИ

При пациенти с шизофрения с недобър отговор към лечението
₁ Department of Molecular and Clinical Medicine, Institute of Medicine, The Sahlgrenska Academy at Gothenburg University, Gothenburg, Sweden, ₂Pharmacilitator AB (Inc.), Vallda, Sweden

Съдържание

Преди да се приеме, че липсва терапевтичен отговор към първоначалния антипсихотик, трябва да се обсъдят следните въпроси¹:

Въпроси, които трябва да се обсъдят¹:

Основателно ли е поставена диагнозата шизофрения?

Има ли релевантна коморбидност?

Възможна ли е липса на съдействие в приема на лекарствата?

Достигната ли е достатъчно висока доза на антипсихотика?

Достатъчно продължително ли е било лечението (поне 2-4 седмици с таргетната доза)?

Постигнато ли е достатъчно плазмено ниво? (изключване на метаболитни проблеми и лекарствени взаимодействия)

Маскиран ли е терапевтичният отговор от странични ефекти?

^{_{Литература: 1. Dold M, Leucht S. Pharmacotherapy of treatment-resistant schizophrenia: a clinical perspective. Evid Based Ment Health. 2014 May;17(2):33-7. doi: 10.1136/eb-2014-101813. Epub 2014 Apr 8. PMID: 24713315.}}

КОМБИНИРАНА ТЕРАПИЯ – ЗАЩО, КОГА и ЗА КОГО?

Стъпаловидно преминаване към AПФ на базата на NICE, Британски клинични препоръки (NICE, 2014)1

Антипсихотичната полифармакотерапия (АПФ) не е за всяка антипсихотична терапевтична ситуация.
Насоките, описани в NICE, Британски клинични препоръки (NICE, 2014) могат да бъдат разглеждани като прототипен пример за това кога евентуално би трябвало да се стигне до АПФ1

_{Литература: 1. Stephan Hjorth. The More, The Merrier…? Antipsychotic Polypharmacy Treatment Strategies from a Pharmacology Perspective, Frontiers in Psychiatry, Aug 2021, in press}

Ключови антипсихотични таргети и свързани с тях терапевтични и странични ефекти₁

Таргети	Желани клинични ефекти	Странични ефекти
D2	Антипсихотичен (позитивни симптоми)	Екстрапирамидни симптоми (ЕПС), пролактин ↑, сексуални дисфункции, когниция ↓
D3*	Антипсихотичен (негативни симптоми)
5-HT1A*	Анксиолитичен, антидепресивен, анти-ЕПС(?)
5-HT2A	Анти-ЕПС и анти-акатизичен
5-HT2C		Апетит/тегло ↑ + метаболитни проблеми
H1	Седиране	Седиране, когниция ↓, апетит/тегло ↑
Alpha1		Хипотония, сексуални дисфункции
M1	Анти-ЕПС	Сухота в устата, запек, замъглено виждане, когниция ↓

ВЪЗМОЖНИ КОБИНАЦИИ НА АНТИПСИХОТИЦИ₁

Обща оценка	АПФ комб.	Коментари
Приемливо	CLZ + CAR CLZ + ARI OLA + CAR QUE + CAR	Допълващи се фармакодинамични и фармакокинетични профили – потенциал за подобрена ефикасност и за по-малко странични ефекти + комбинация от краткосрочно и удължено действие (допринасящи за съдействието)
Допустимо, но крие проблеми	RIS + CAR HAL + CAR CLZ + RIS OLA + RIS	Някакъв потенциал за подобрение, но със сложни фармакодинамични взаимодействия – трудно се оптимизират дозите, за да се постигне баланс между ефикасност и странични ефекти. Съмнително подобрена ефикасност, повече странични ефекти
Безполезно	CLZ + QUE ARI + CAR	Съвпадат както по фармакокинетичния, така и по фармакодинамичния си профил

Клозапин (CLZ) + Карипразин (CAR)

CLZ + CAR

Таргет	Сравнение
D2*	CAR >> CLZ
D3*	CAR >> CLZ
H1	CLZ >> CAR
5-HT2A	CLZ >> CAR
5-HT2C	CLZ >> CAR
5-HT1A*	CAR >> CLZ
Alpha1	CLZ >> CAR
Musc	CLZ >> CAR

Предимства:

Антипсихотични, D2 & D3(+) и (−) симптоми
Метаболитни ↓
Седиране ↓

Недостатъци:

Акатизия?

*Парциален агонист

_{Литература: 1. Stephan Hjorth. The More, The Merrier…? Antipsychotic Polypharmacy Treatment Strategies from a Pharmacology Perspective, Frontiers in Psychiatry, Aug 2021, in press}

Оланзапин (OLA) + Карипразин (CAR)

OLA + CAR

Таргет	Сравнение
D2*	CAR >> OLA
D3*	CAR >> OLA
H1	OLA >> CAR
5-HT2A	OLA >> CAR
5-HT2C	OLA >> CAR
5-HT1A*	CAR >> OLA
Alpha1
Musc	OLA >> CAR

Предимства:

Антипсихотични, D2 & D3(+) и (−) симптоми
Метаболитни ↓
Седиране ↓

Недостатъци:

Акатизия?

*Парциален агонист
_{Литература: 1. Stephan Hjorth. The More, The Merrier…? Antipsychotic Polypharmacy Treatment Strategies from a Pharmacology Perspective, Frontiers in Psychiatry, Aug 2021, in press}

Оланзапин (OLA) + Рисперидон (RIS)

OLA + RIS

Таргет	Сравнение
D2*	RIS >> OLA
D3*
H1	OLA >> RIS
5-HT2A	RIS >> OLA
5-HT2C	OLA >> RIS
5-HT1A
Alpha1	RIS >> OLA
Musc	OLA >> RIS

Предимства:

Антипсихотични (D2?)

Недостатъци:

Сърдечно-съдови
Пролактин
ЕПС?
Седиране?
Метаболитни?

_{Литература: 1. Stephan Hjorth. The More, The Merrier…? Antipsychotic Polypharmacy Treatment Strategies from a Pharmacology Perspective, Frontiers in Psychiatry, Aug 2021, in press}

Клозапин (CLZ) + Кветиапин(QUE)

Image caption.

Таргет	Сравнение
D2*
D3*
H1	CLZ ~ QUE
5-HT2A	CLZ > QUE
5-HT2C	CLZ >> QUE
5-HT1A
Alpha1	CLZ ~ QUE
Musc	CLZ > QUE

Предимства:

?

Недостатъци:

QTc риск?
Сърд.-съдови
Седиране

_{Литература: 1. Stephan Hjorth. The More, The Merrier…? Antipsychotic Polypharmacy Treatment Strategies from a Pharmacology Perspective, Frontiers in Psychiatry, Aug 2021, in press}

Препоръки от Европейско експертно обсъждане относно карипразин като монотерапия и в различни комбинации₁

Обсъждането стигна до извода, че монотерапия с карипразин е показана за пациенти от шизофренния спектър.1 Но при частичен отговор и при пациенти с коморбидност може да се наложат комбинации с други медикаменти.1

_{Fagiolini, A., Alcalá, J.Á., Aubel, T. et al. Treating schizophrenia with cariprazine: from clinical research to clinical practice. Real world experiences and recommendations from an International Panel. Ann Gen Psychiatry 19, 55 (2020). https://doi.org/10.1186/s12991-020-00305-3}