Разбирането на връзката между симптом от специфичен домейн при шизофрения и клиничните резултати е важно, тъй като интервенциите с фокус единствено върху психотичните симптоми често не водят до подобрение на функционирането и качеството на живот. Тежестта на негативните симптоми, която влошава независимостта на индивида да изпълнява ежедневни дейности, да има лични взаимотношения и да работи и учи, съответно е свързана с по-лоши функционални резултати^1–4. Въпреки че се очакваше въвеждането на антипсихотиците от второ поколение да доведе до успех в лечението на негативните симптоми, събраните доказателства показват, че те са ефикасни основно по отношение на позитивните симптоми на шизофрения, като имат ограничено влияние върху негативните симптоми¹.
Лечението на всички негативни симптоми е от първостепенно значение. Ако е възможно, трябва да бъдат разграничени първичните и вторичните негативни симптоми, тъй като вторичните негативни симптоми често се повлияват от лечението на подлежащата причина (например депресия, позитивни симптоми, екстрапирамидни симптоми), а при първичните негативни симптоми може да са необходими други терапевтични възможности поради различните им патофизиологични механизми^5,6.

Негативните симптоми представляват голям интерес за текущо и бъдещо разработване на лекарствени средства, поради високата честота и персистиращ характер⁷. Регулаторните органи в Европа и Съединените щати (Европейската агенция по лекарствата (EMA) и Агенцията по храните и лекарствата на САЩ (FDA) са одобрили негативните симптоми като легитимна цел при разработването на лекарства^8,9. Международните органи са единодушни, че ефикасност по отношение на негативните симптоми трябва да се заявява само след провеждане на проучвания със специален дизайн. Трябва да се докаже и функционално подобрение като вторичен показател за резултат^8,10,11.

Въпреки че при клиничните проучвания при пациенти с остра екзацербация на шизофрения се съобщава за подобрение на негативните симптоми при приложение на антипсихотично лечение спрямо плацебо, подобрението обикновено настъпва в ранните етапи на лечението заедно с подобрение на психотичните симптоми. Поради това е трудно да бъде интерпретиран резултатът, тъй като то може да се дължи на подобрението на позитивните, депресивните или екстрапирамидните симптоми¹⁴. По-новите разрешени за употреба медикаменти за шизофрения могат да бъдат по-ефективни в сравнение с други антипсихотици от второ поколение по отношение на неудовлетворената потребност, свързана с първични негативни симптоми на шизофрения.
Неотдавна бяха проведени систематичен преглед и метаанализ по двойки за оценка на ефектите на 34 антипсихотици при пациенти с негативни симптоми¹³. При всички проучвания има включващи/изключващи критерии за негативни симптоми, а основният резултат е средната промяна на негативните симптоми от изходното ниво до крайната точка, измерена чрез валидирана скáла за оценка на негативни симптоми.
В анализите с включени двадесет и едно рандомизирани контролирани проучвания (n = 3 451) се съобщава за няколко позитивни резултата. При пациентите с изразени негативни симптоми olanzapine и quetiapine превъзхождат risperidone в единични проучвания, но резултатите са замъглени от паралелно подобрение на позитивните симптоми, а депресията не е взета предвид.
При пациентите с преобладаващи негативни симптоми amisulpride превъзхожда плацебо в 4 проучвания (n = 590), olanzapine превъзхожда haloperidol в 1 малко проучване (n = 35), а cariprazine превъзхожда risperidone в едно голямо проучване с добър дизайн (n = 456). Трябва да се отбележи, че amisulpride, който е разрешен за лечение на негативни симптоми в няколко европейски държави, е показал значимо различие спрямо плацебо по отношение на депресивните симптоми, поради което е трудно да се каже дали ефектът от лечението се дължи на подобрение на първичните негативни симптоми или е резултат само на промяна в друг симптомен домейн (псевдоспецифично подобрение). В проучването на cariprazine има въвеждаща фаза, в която се потвърждава, че негативните симптоми са стабилни, а депресивните и позитивните симптоми – минимални; резултатите показват по-голямо подобрение на негативните симптоми при cariprazine спрямо risperidone, като няма ефекти по отношение на позитивните или депресивните симптоми и няма разлика между ефектите от лечението по отношение на екстрапирамидните странични ефекти.
Като цяло авторите достигат до заключението, че проучванията при изразени негативни симптоми са потенциално замъглени от подобрение на вторичните негативни симптоми и че при проучванията при преобладаващи негативни симптоми по-добре може да се направи оценка на ефикасността по отношение на първичните негативни симптоми¹³.

Значимата разлика по отношение на подобрението на негативните симптоми в полза на cariprazine спрямо risperidone при стабилни пациенти с преобладаващи негативни симптоми, придружена от липса на ефект по отношение на позитивните или депресивните симптоми и липса на разлика между ефектите от лечението по отношение на екстрапирамидните странични ефекти показва, че подобрението на негативните симптоми е действителен ефект от лечението с cariprazine, а не вторично, в резултат на подобрението на другите симптомни домейни. За разлика от това, при приложение на amisulpride има паралелно понижение на депресията. Поради това в неотдавнашна публикация на Cerveri et al., като клиничен алгоритъм за лечение на негативни симптоми, се предлага cariprazine като първа линия на лечение и amisulpride като алтернатива в случай на неуспех на лечението с cariprazine¹⁴.

Предвид дългосрочното влияние на негативните симптоми върху функционирането¹⁴, е важно лекарите да бъдат наясно с обхвата на психосоциалните интервенции, които трябва да се използват заедно с антипсихотиците. Винаги трябва да се предлагат програми за цялостен здравословен начин на живот, които включва физически упражнения, достатъчно сън, диета, спиране на тютюнопушенето, умерена консумация на алкохол и участие в социалния живот. Основните психосоциални подходи за лечение са интервенции, основаващи се на умения (например придобиване на социални умения), психологически (например когнитивно-поведенческа терапия) и семейни интервенции (например обучение, контрол на кризите)¹⁵.
Освен това транскраниална магнитна стимулация (рТМС), неинвазивен метод за мозъчна стимулация с добра поносимост и безопасност, показва нееднозначна ефикасност при лечението на негативни симптоми на шизофрения. Макар че по-ранните метаанализи подкрепят ефикасността на рТМС по отношение на негативните симптоми^16–20, при най-голямото проучване до момента не се откриват предимства на активната рТМС спрямо плацебо рТМС²¹. Въпреки тези смущаващи резултати, е възможно да продължи проучването на рТМС и по-нови методи за мозъчна стимулация (например транскраниална стимулация с постоянен ток, дълбока рТМС) поради необходимостта от възможности за ефективно лечение на негативни симптоми²².

COD: 300020/R03. Представено в AIFA 16/04/2020